AIVOC = Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration

Définition

L’AIVOC est une modalité d’administration d’un agent intraveineux qui permet au médecin anesthésiste de choisir une concentration cible, au niveau plasmatique ou au niveau du site d’action afin d’obtenir un effet pharmacodynamique donné.

"On ne réfléchit plus en dose (mg/kg/h) mais en objectif de concentration"

Quelle différence avec une anesthésie en titration ?

Observons ce qui se passe au niveau des concentrations dans le sang :

• - Un bolus (quand anesthésie par titration), entraîne :
  • Une augmentation rapide des concentrations plasmatiques de l’agent médicamenteux, sous forme de pics
  • Expose à des réinjections non adaptées au patient et donc, à des risques de surdosage avec tout ce qu’il peut impliquer : hypotension artérielle, retard de réveil … ; ou au contraire à des risques de sous-dosage entrainant des réactions adrénergiques rebonds, un défaut d’analgésie, des signes de réveil (mouvements…).
  

  Evolution de la concentration plasmatique d’un médicament dans le temps lors d’une injection en bolus intraveineux

  Obtenir instantanément une concentration souhaitée, donc un effet recherché avec cette technique d’injection classique est impossible du fait de la cinétique complexe et multicompartimentale des agents intraveineux.
  
• - Une anesthésie à débit constant, à l’aide d’un pousse-seringue permet de :
  • Augmenter la concentration plasmatique jusqu’à ce que la quantité de l’agent éliminé par unité de temps soit égale à la quantité administrée par unité de temps : c’est l’atteinte du niveau d’équilibre.
    

    Evolution de la concentration plasmatique d’un médicament dans le temps lors d’une perfusion à débit constant.

  • Ce niveau d’équilibre est long à obtenir : environ 5 demi-vies d’élimination du produit (si la demi-vie de l’agent est d’une heure, le plateau est atteint à la cinquième heure). La hauteur du plateau qui correspond à la concentration plasmatique à l’état d’équilibre, dépend de la vitesse de perfusion de l’agent. A l’arrêt de la perfusion, la baisse de la concentration plasmatique se fait de façon exponentielle (donc en fonction de la molécule, il peut y avoir une accumulation et un réveil long à obtenir).
• - L’AIVOC
  Elle se pratique à l’aide d’un dispositif de perfusion doté d’un pousse-seringue, d’un ordinateur intégrant des modèles pharmacocinétiques et d’une interface qui permet une meilleure visualisation du procédé.
  Le débit exponentiellement décroissant est utilisé pour obtenir une concentration stable ; des bolus sont effectuables en cas d’augmentation de la demande pendant la chirurgie ; la perfusion présente des périodes d’arrêt nécessaires à la diminution des concentrations plasmatiques et au site effet.
  

  Evolution de la concentration plasmatique d’un médicament dans le temps lors d’une perfusion en AIVOC.

  On constate que pour obtenir des concentrations relativement stables, le débit des pousses-seringues des modules d’AIVOC varie en permanence. A chaque augmentation de la demande, un bolus est effectué, puis la vitesse de perfusion est diminuée rapidement de façon à ne pas avoir de phénomènes d’accumulation.
  
  

  Les débits varient en fonction des concentrations réglées. Ils dépendent des modèles pharmacocinétiques correspondant aux différentes molécules, qui permettent de prédire le devenir des médicaments dans l’organisme.

Alors concrètement, l’anesthésiste choisit directement la concentration « cible » qu’il veut obtenir :

• - au site plasmatique : directement dans le sang
• - au site d’action : le système nerveux central pour les agents anesthésiques

En ciblant une concentration, l’anesthésiste recherche un effet clinique, et c’est lors de l’induction anesthésique que pour chaque patient, il va pouvoir définir une zone thérapeutique efficace. Le dispositif de perfusion se doit ensuite d’assurer un débit suffisant pour atteindre et maintenir cette concentration, a l’aide d’algorithmes basés sur des modèles pharmacocinétiques à deux ou trois compartiments.

"A une dose, correspond une concentration et donc un effet recherché"

Le modèle pharmacocinétique

Il relie la dose administrée à la concentration dans le sang.
Il va, en quelque sorte, permettre de prédire la concentration et donc le devenir de l’anesthésique dans le corps du patient : c’est l’étape dite pharmacocinétique.
La relation entre la concentration et l’effet pharmacologique, donc au niveau du site d’action est l’étape dite pharmacodynamique.

Les objectifs d’une anesthésie sous AIVOC sont :

• - D’obtenir rapidement et de maintenir constante une concentration au niveau du site effet
• - De modifier de façon rapide et prévisible cette concentration
• - Et d’adapter précisément la profondeur d’anesthésie et d’analgésie au niveau de stimulation.